ローディング

入居・その他お問い合わせ

以下のフォームに入力して[送信]ボタンを押してください。

お問い合わせ内容
お名前

※お名前を入れてください

メールアドレス

※メールアドレスを入れてください

確認用メールアドレス

※メールアドレスを入れてください(上記入力していただいたメールアドレスと値を合わせてください)

電話番号

●「入居について」を選んだ方は以下内容の入力をお願いします。

入居希望者のお名前
要介護度
年齢
連絡先/お名前
連絡先/住所
連絡先/電話番号
連絡先/入居希望者との続柄
現在の居所
メッセージ本文

※「入居について」を選んだ方は、介護や生活をされていて困っていらっしゃること、その他健康状態に関することなどをご記入ください。

●「その他」を選んだ方は以下内容の入力をお願いします。

種別
メッセージ本文

TAKABARI FUKUSHIKAI

TAKABARI FUKUSHIKAI

Contact

入居・その他お問い合わせ

入居・その他お問い合わせはこちら